案例介绍：

某A建筑劳务公司为雇员投保建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，保险金额5万元，保险合同于2018年9月生效。2021年12月收到雇员被保险人D先生医疗理赔申请，申请事由：因2019年9月从施工点斜坡处滑落不慎摔伤骨折在医院住院治疗。

经保险公司调查人员排查，调取病历了解到被保险人是不慎从约4米高处摔下出险，与理赔提供病历材料记载不符，且被保险人出险后未及时向保险公司报案，无法确定被保险人真实出险情况，保险公司予以拒付处理。

案例分析：

根据《保险法》第二十一条规定投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。及第二十七条规定保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

该案客户在保险事故发生后10日内未有通知保险公司，致使保险事故的性质、原因等难以确定，发现客户提交医疗材料中出险相关情况记载，与调取医院留存材料记载不符，涉及伪造、变造有关资料和编造虚假的事故原因，最终保险公司作出拒付决定。

消费提示/风险提示：

根据监管部门下发的《反保险欺诈指引》的规定，保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。如：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为。

保险诈骗除了需要接受行政处罚，还需要承担刑事责任，根据《中华人民共和国刑法》相关规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。