一、案例简介

2022年11月20日M女士经过某代理公司业务人员推荐投保了一份重大疾病保险。

2024年11月18日，M女士突发疾病被送往医院住院治疗，被诊断为脑动脉瘤破裂，行开颅手术治疗，随后向保险公司申请重大疾病赔付。调查人员经过调查客户本次出险就诊记录，客户本次出险符合合同约定的轻症-开颅手术，排查既往病史，发现客户投保前有肝内胆管结石，投保时未如实告知。理赔人员以客户之前就诊病历，发起理赔二核，二核结论为除外胆囊相关疾病，需客户签署核保确认书。

客户M女士开始还不太愿意签署核保函件，经与客户多次沟通，告知客户不签署核保函件的后果，客户投保前确实有相关疾病病历诊断，客户最终签署函件，同意除外胆囊相关疾病，本次理赔申请正常赔付。

二、案例分析

该案件中，客户M女士投保时确实未如实告知，且告知情况对承保结论影响较小，且与本次出险无关联，公司则给出了除外相关疾病，本次出险责任正常赔付。

在行业处理惯例中，若客户不接受核保函件签署，公司是有权拒绝赔付并解除保险合同的。

三、风险提示

投保时，客户若是告知异常情况，保险公司会对客户进行核保，就客户告知异常情况进行分析，一般会有四种结论。异常情况对承保影响小，则加费承保；异常情况对承保影响不明或者较小，则延期承保；异常情况对承保影响较大，则除外责任后承保；异常情况对承保影响大，则拒绝承保。保险法第十六条，对如实告知也有相关要求，规定了客户未如实告知，保险公司也可以解除保险合同。若投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保后果提高保险费率的，保险人有权解除合同。若投保人故意步入告知的，保险公司对合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任，并不退还保险费。若投保人因重大过失未履行如实告知义务的，保险公司对合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任，但应当退还保险费。

在此，建议广大的客户群体，在投保时应当注意履行如实告知义务，如实告知相关情况，以免“因小失大”，造成出险后无法理赔的后果。

（陕西分公司供稿）