“明明查出了肿瘤，申请重疾理赔却被拒了，这保险到底保什么？”面对拒赔结论，被保险人王某满是困惑。这场理赔纠纷的核心，恰恰指向了重疾险中“恶性肿瘤”的明确界定——并非所有“肿瘤”都符合重疾赔付标准。
 
2024年5月26日，王某因“黑便2天”就诊于四川大学华西医院，6月3日出院时被诊断为“空肠间质瘤（低危险度）伴出血”。病理检查报告进一步明确：（空肠肿瘤）胃肠间质瘤，低危险度，梭形细胞型，主体位于粘膜下层、肌层，未找到核分裂像，未见坏死；病案首页疾病编码为D37.200（注：该代码对应医学分类中的“交界性肿瘤”，介于良性与恶性之间）。
 
王某据此向保险公司申请“恶性肿瘤”重疾理赔，却收到了拒赔通知。保险公司给出的理由清晰明确：根据合同条款“恶性肿瘤”需满足“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病”，且临床诊断需属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。而张某的病理结果显示为“低危险度胃肠间质瘤”，无核分裂像、无坏死，不符合条款中“恶性细胞进行性增长扩散”“浸润破坏周围组织”等核心特征，因此不满足赔付条件，最终保险公司作出“拒付保险金、合同继续有效”的结论。
 
一、法律与条款依据：重疾理赔需“条款匹配”
 
1. 《保险法》核心原则：根据《中华人民共和国保险法》第十一条，保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则；同时，第二十三条明确，保险公司应按照合同约定核定赔偿责任——这意味着重疾理赔并非“确诊即赔”，而是需严格对照合同中对特定疾病的定义和赔付标准。
2. 重疾险条款本质：重疾险对“恶性肿瘤”的定义，是在医学标准基础上的明确约定。像本案中的“低危险度胃肠间质瘤”，虽属于“肿瘤”范畴，但医学上归类为“交界性肿瘤”（ICD-10编码D37.200），不具备恶性肿瘤“浸润、转移”的关键特征，自然不符合条款约定的赔付条件。
 
二、大数据视角：近三成重疾拒赔源于“疾病认知偏差”
 
从行业理赔大数据来看，“疾病定义理解偏差”是导致重疾拒赔的主要原因之一，占比约28%。许多消费者误以为“只要查出肿瘤就是重疾”，却忽略了重疾险条款中对疾病的“ severity（严重程度）”要求——例如：
 
- 部分早期癌症（如原位癌）、低危险度肿瘤，因未达到“恶性程度高、影响生命健康”的标准，常被排除在重疾赔付范围外；
- 即使是恶性肿瘤，若未满足条款中“经病理学检查确诊”“已出现转移或特定症状”等附加条件，也可能无法获赔。
 
三、投保与理赔提醒：这3点务必注意
 
1. 投保前：读懂“疾病定义”，而非只看“疾病名称”
购买重疾险时，不要仅凭“恶性肿瘤”“心脏病”等名称判断保障范围，需重点阅读条款中对具体疾病的“诊断标准”“排除情形”（如是否包含原位癌、低危肿瘤），必要时可咨询医生或保险公司，明确自身需求与保障匹配度。
2. 理赔时：完整提供“医学证据”，配合调查
申请重疾理赔时，需提交完整的病历、病理报告、检查单据等，确保医学资料能清晰证明疾病是否符合条款约定（如本案中病理报告的“核分裂像”“坏死情况”等关键指标）；若对拒赔结论有异议，可要求保险公司书面说明拒赔依据，或通过协商、法律途径进一步沟通。
3. 理性看待“拒赔”：拒赔不代表“保险无用”
部分拒赔是因疾病未达到条款约定的严重程度，而非保险公司“惜赔”。如本案中，保险公司虽拒付重疾保险金，但保留了保险合同效力，若王某后续确诊符合条款的重疾，仍可申请理赔。
 
重疾险的核心是“保障严重影响生活的疾病风险”，而“条款约定”是理赔的唯一依据。只有提前读懂、理性投保，才能在风险来临时真正获得保障，避免“理赔时才发现不匹配”的遗憾。

（四川分公司 理赔部）