案例一：逆选择与带病投保
· 案例简介：张某体检发现肺部结节，随后在网上投保百万医疗险，未告知结节情况。半年后确诊肺癌，申请理赔。
· 分析：投保人利用信息不对称，未履行如实告知义务，隐瞒投保前已存在的风险（肺结节），意图将已发生的疾病风险转嫁给保险公司。这属于典型的逆选择行为。
· 提示：健康告知务必遵守“有问必答，如实回答”的原则。保险公司在理赔时会调查过往医疗记录，带病投保且未告知的，不仅会被拒赔、解除合同，甚至可能不退保费。
案例二：理赔欺诈与骗保
· 案例简介：王某伪造三甲医院病历和发票，虚构白血病诊断证明，向多家保险公司申请理赔。
· 分析：这是主观恶意的保险欺诈行为，通过虚构保险事故来非法骗取保险金。
· 提示：切勿心存侥幸。保险公司之间有一定的信息共享机制，且大额案件会有前置调查。一旦认定为骗保，不仅无法获赔，还可能面临刑事追责。

案例三：混淆险种（意外险赔疾病）
· 案例简介：赵某因“突发性耳聋”住院，认为这是“突然发生的事故”，遂向意外险发起理赔申请。
· 分析：对保险合同条款理解有误。意外险中的“意外”需满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素。突发性耳聋是疾病，不属于意外险责任范畴。
· 提示：明确不同险种的功用：意外险保意外，医疗险（疾病住院）和重疾险（疾病确诊）才保疾病。买前看清条款中的“责任免除”部分。
案例四：等待期内出险
· 案例简介：钱某投保重疾险后第15天（等待期通常为90-180天），确诊甲状腺癌。
· 分析：设置等待期就是为了防止投保人“病了才买”。等待期内出险，属于免责范围。
· 提示：保险不是即时生效的。购买医疗险、重疾险等健康险后，等待期内尽量避免非必要的体检和就医。当然，身体不适必须及时就诊。
案例五：新兴疗法争议
· 案例简介：孙某罹患癌症，希望使用120万元一针的CAR-T特效药，但保险公司认为条款中未明确包含此药，引发理赔纠纷。
· 分析：医学发展快于保险条款更新。部分旧版医疗险的药品清单可能不包含最新的昂贵疗法，导致理赔时出现争议。
· 提示：关注前沿治疗。选购医疗险时，建议留意条款中是否包含“院外特药清单”、是否支持CAR-T等先进疗法，优先选择能同步更新药品目录的产品。（文/抚顺中支）